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ENCUESTA DE INVESTIGACIÓN DE MERCADO
Estimado participante:
BarbaraCares siempre aboga por salvar vidas. Su participación en esta encuesta permitirá a nuestra organización adaptar mejor los programas y alcances dentro de la comunidad local para abordar los diagnósticos de cáncer de mama en etapa tardía y ayudar a reducir las tasas de mortalidad. Por favor, responda con veracidad lo mejor que pueda. Este cuestionario de encuesta de investigación de mercado nos ayudará a mejorar en gran medida nuestro enfoque. Tenga la seguridad de que la información que proporcione en este cuestionario de encuesta se hará confidencial.
*
Indicates required field
1) ¿Con qué frecuencia visita al médico o hace una cita?
*
Diario
Semanal
Mensual
Anual
Solo en ocasiones especiales
Una vez
Una o dos veces
Nunca
2) ¿Cuándo fue su última mamografía / años desde la última detección?
*
1 Año
2 Años
3 – 5 Años
6 + Años
Nunca
3) ¿Cuál es su grupo de edad?
*
18 - 25
26 - 35
36 - 40
41 - 49
50 - 64
65+
4) ¿Cuál es su raza / etnia?
*
Asiático
Afroamericano
Caucásico
Latino / Hispano
Otro
5) ¿Actualmente tiene seguro de salud?
*
Sí
No
6) ¿Ha tenido cáncer de mama?
*
Sí
No
7) Alguien en su familia inmediata ha tenido cáncer de mama?
*
Sí
No
8) ¿Conoces a alguien afectado por el cáncer de mama?
*
Sí
No
9) ¿Sabes cómo hacerte un autoexamen de mamas?
*
Sí
No
10) ¿Cuáles son algunas barreras para las mujeres que no se hacen una mamografía? Seleccione todo lo que corresponda.
*
Creencias
Miedos
Transporte
Costos
No puedo alejarse / salir del trabajo
Falta de cuidado infantil para la cita
Es incómodo
Otro
11) ¿Cómo prefieres escuchar información médica?
*
Su medico
Otros profesionales medicos
Presentaciones comunitarias / ferias de salud
Alguien que tiene conocimiento / experiencia personal
Departamentos de salud locales
Medios de comunicación (radio, televisión, películas)
Redes sociales (Facebook, Twitter, Instagram, anuncios en Internet, etc.)
Tu propia investigación
12) ¿Ha oído hablar del Programa BarbaraCares Mammogram's Matter que brinda cobertura a mujeres sin seguro, con seguro insuficiente y en riesgo para recibir una mamografía?
*
Sí
No
13) Identidad de género. ¿Te identificas como:
*
Masculino
Hembra
Otro
14) ¿Está al tanto de alguna feria de salud o recursos comunitarios en su área?
*
Sí
No
15) ¿Le gustaría ver más ferias de salud ofrecidas en centros comunitarios en esta área?
*
Sí
No
Sin opinión
16) ¿En qué código postal vives?
*
17) ¿Cuántas personas hay en su casa?
*
1 - 2
3 - 5
6+
No hay otras personas aparte de mí
18) ¿Cuántos niños menores de 18 años hay en su casa?
*
1 - 2
3 - 5
6+
Nunca
Nombre
*
First
Last
Correo electrónico
*
Número de teléfono
*
19) ¿Acepta ser contactado por teléfono, correo electrónico o lista de correo para un seguimiento?
*
Sí
No
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