Care2Fight Check-In

Health fair check-in

* Indicates required field

Name - Nombre *

First

Last

Email - Correo Electrónico *

Phone Number - Número de teléfono *

Zip Code - Código Postal *

Choose Gender - Elegir Género *

Male - Varón Female - Hembra Gender Neutral - Género Neutro

Ethnicity - Origen Etnico *

African American - Afroamericano Hispanic - Hispánico Caucasian - Caucásico Native American - Indio Vietnamese - Vietnamita Other - Demas

Age - Edad *

18 - 24 25 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 65 +

Number of adults with you over 18? - Número de adultos con usted mayores de 18 años *

0 1 2 3 4 5 +

Number of children with you under 17? - Número de hijos con usted menores de 17 años *

0 1 2 3 4 5 +

How did you hear about the health fair? - ¿Cómo se enteró de la feria de salud *

Facebook - Facebook Family or Friend - Familia o Amigo Flyer - Folleto Other Social Media - Otras Redes Sociales Radio - Radio

What attracted you to the event? - ¿Qué te atrajo del evento? *

Free Health Screenings - Exámenes de salud gratuitos Services - Servicios Both - Ambos

I agree to receiving marketing and promotional materials

Submit

Support Us